ناشناس
Active member
ترجمه: دکتر مهدي حيدري‌صفا
نشانگان دم اسب
درک نشانگان دم اسب (CES)، نه تنها براي جراحان مغز و جراحان ارتوپد، که براي کارکنان بخش اورژانس و ديگر متخصصاني که اين بيماران به آنها مراجعه مي‌کنند نيز ضروري است. شناسايي اين نشانگان توسط همه گروه‌هاي پزشکان اغلب با تاخير انجام مي‌شود، چرا که خود را با مشکلات جنسي، روده‌اي و مثانه که مشکلات شايعي هستند و علل متنوعي دارند نشان مي‌دهد. ممکن است بيماران اين علايم را به دليل خجالت كشيدن يا شروع تدريجي آنها ذکر نکنند...
نشانگان دم اسب، حوزه‌اي از علوم باليني پزشكي است که احتمال طرح دعاوي قضايي براي آن بالاست. اگرچه علايم مذکور، به‌خودي‌خود ارزش اخباري اندکي براي اين نشانگان دارند، ثبت ماهيت و سير زماني علايم جنسي، روده‌اي و مثانه‌اي (همراه با هر گونه يافته‌هاي باليني مرتبط)، خصوصا اگر جديد باشند و به ويژه در بيماراني که سابقه‌اي از کمردرد و پادرد همراه با آن دارند و همچنين ارجاع به موقع براي بررسي صحيح و درمان تخصصي، اهميت بسياري دارد.
هدف از اين مقاله مروري، تاکيد بر نشانگان دم اسب به عنوان يک تشخيص احتمالي، بازنگري شواهد حاکي از نياز به يک رويکرد جراحي اورژانس و ارتقاي آگاهي درباره مقوله‌هاي پزشکي قانوني درباره اين نشانگان است.
نشانگان دم اسب چيست و چقدر شايع است؟
نشانگان دم اسب ناشي از اختلال کارکرد چندين ريشه عصبي لومبار و ساکرال در کانال مهره‌هاي کمري است. اين اختلال کارکرد ريشه‌اي مي‌تواند ترکيبي از جلوه‌هاي باليني ايجاد کند؛ ولي اصطلاح نشانگان دم اسب تنها زماني به کار مي‌رود که اين نماي باليني شامل اختلال عملکرد جنسي، روده‌اي، مثانه‌اي و بي‌حسي اطراف مقعدي يا «ناحيه زيني‌شکل» باشد (کادر 1).
در يک مرور گذشته‌نگر در اسلووني آشکار شد که بروز سالانه نشانگان دم اسب ناشي از فتق ديسک بين‌مهره‌اي، حدود 8/1 در هر ميليون نفر است. با استفاده از داده‌هاي مربوط به بروز سالانه فتق علامت‌دار ديسک در ايالات متحده (1500 مورد در هر ميليون نفر)، مولف مقاله تخمين زده است که هر سال احتمال دارد 12/0 از ديسک‌هاي دچار فتق، باعث بروز نشانگان دم اسب شوند. ما احتمال مي‌دهيم اين برآورد، کمتر از حد واقعي باشد و لذا در حال انجام بازنگري در بريتانيا هستيم. ولي چنانچه اين ارقام حتي به طور تقريبي هم صحيح باشند، مي‌توان نتيجه گرفت احتمال اين که پزشکان عمومي بريتانيا طي دوره طبابت خود حتي يک مورد واقعي از اين نشانگان را که بر اثر فتق ديسك بين مهره‌اي ايجاد شده باشد ببينند، بسيار اندک است.
نشانگان دم اسب چگونه بروز مي‌کند و چه علايمي حاکي از آن هستند؟
شرح حال دال بر فقدان حس اطراف مقعد و اختلال اسفنکتر (با يا بدون احتباس ادراري) مي‌تواند وجود نشانگان دم اسب را مطرح کند (شکل 1 آناتومي ستون مهره‌هاي ساکرال و کمري تحتاني را به تصوير کشيده است که دم اسب را نيز نشان مي‌دهد). سه الگوي کلاسيک از بروز اين نشانگان توصيف شده است. اين اختلال مي‌تواند به 3 شكل زير تظاهر يابد: به طور حاد و به عنوان اولين علامت فتق ديسک کمري (نوع 1)؛ به عنوان نقطه پاياني بر يک سابقه طولاني از کمردرد مزمن با يا بدون درگيري سياتيک (نوع 2)؛ يا به طور تدريجي و موذيانه و به شکلي مزمن‌تر با پيشرفت آهسته به سمت بي‌حسي و علايم ادراري (نوع 3).
کادر1. تشخيص باليني نشانگان دم اسب
اختلال عملکرد جنسي، روده‌اي يا مثانه‌اي
تغييرات حسي در ناحيه زيني يا پيرامون مقعد
ديگر علايم احتمالي
کمردرد (با يا بدون دردهاي از نوع سياتيک)
تغييرات حسي يا کرختي در اندام تحتاني
ضعف اندام تحتاني
کاهش يا فقدان رفلکس‌ها در اندام تحتاني
علايم يک‌طرفه يا دوطرفه
امروزه اغلب پزشکان نشانگان دم اسب را به 2 دسته باليني طبقه‌بندي مي‌کنند: نشانگان دم اسب با احتباس ادراري که در آن احتباس ادراري اثبات شده وجود دارد؛ و نشانگان دم اسب ناکامل که در آن کاهش احساسي دفع ادراري، فقدان ميل به ادرار کردن يا افت شديد جريان ادرار ديده مي‌شود ولي احتباس يا سرريزشدگي (overflow) اثبات شده وجود ندارد. غالبا هر چه تظاهرات تدريجي‌تر باشند، علايم بهتر تحمل مي‌شوند و بيمار با احتمال کمتري متوجه آن مي‌شود. بيماراني که از قبل مشکلات بي‌اختياري و مثانه‌اي ناشي از بيماري‌هاي ديگر را دارند نيز ممکن است دير مراجعه کنند.
شکل 1. آناتومي ستون مهره هاي کمري تحتاني و ساکرال که دم اسب را نشان مي دهد.
چه چيز باعث نشانگان دم اسب مي‌شود؟
شايع‌ترين علت نشانگان دم اسب، براساس تجربه ما و علل ذكرشده در مقالات، فشار ناشي از فتق ديسک کمري مرکزي بزرگ در سطح L5/L4 و S1/L5 است. پارک و همکاران اين‌طور مطرح کردند که ناحيه‌اي از کاهش عروق خوني در بخش پروگزيمال دم اسب وجود دارد؛ تغييرات فشار خون ناشي از فشار روي ريشه عصب مي‌تواند در اين قسمت از دم اسب بيش از جاهاي ديگر اهميت داشته باشد و تغييرات سريع ناشي از آن باعث سازگاري کمتر در مقايسه با موارد داراي شروع آهسته‌تر خواهد شد. اگر بيماران تنگي مادرزادي کانال نخاعي داشته باشند يا دچار تنگي اکتسابي کانال نخاعي ناشي از ترکيب تغييرات دژنراتيو ديسک و مفاصل خلفي سگمنتال و متعاقبا ضخيم‌شدگي ليگامان فلاووم و تنگ‌شدگي مقطع عرضي کانال موجود شوند، احتمال دارد در معرض بروز نشانگان دم اسب قرار گيرند.
عوامل متعدد ديگري با شيوع کمتر براي نشانگان دم اسب ذکر شده است؛ به عنوان مثال آسيب مهره‌ها به صورت با شکستگي يا نيمه‌دررفتگي. نئوپلاسم‌هاي مهره‌ها با منشا اوليه يا متاستاتيک مي‌توانند باعث اعمال فشار، معمولا همراه با درد واضح و غالبا به عنوان قسمتي از يک وضعيت مزمن شوند. علل عفوني همراه با تشکيل آبسه يا درگيري استخوان، چه درون کانال نخاعي و چه با فشار روي آن مي‌توانند باعث نشانگان دم اسب شوند. ستون مهره شايع‌ترين موضع اسکلتي براي سل است و فلج پات (Pott) به خوبي در متون علمي شناخته شده است. طيف وسيعي از علل ياتروژن نظير دستكاري، بي‌حسي نخاعي، عوارض بعد از عمل همچون هماتوم يا ژل‌فوم‌هاي تزريقي براي حمايت از دورا نيز مطرح شده‌اند. ديگر ضايعات فضاگير نظير تومورهاي مشتق از عصب، شوانوم‌ها، اپانديموم‌ها، کيست‌هاي رويه(Facet) مفصلي، کيست‌هاي پيرامون عصبي تارلوف(1)، وريدهاي واريسي و کيست هيداتيد نيز شناسايي شده‌اند.
در هنگام معاينه چه ويژگي‌هايي حاکي از نشانگان دم اسب هستند؟
هنگامي که شک به نشانگان دم اسب وجود داشته باشد، لازم است معاينه عصبي پاها که شامل حس اطراف مقعد و بررسي تونوس مقعد است، انجام شود. (جدول 1). ساده‌ترين راه انجام اين معاينه در وضعيت خوابيده به پهلو است: حس اطراف مقعد را مي‌توان از خارج به داخل و به طرف اسفنکتر با ضربات ملايم انگشت (که با دستکش پوشيده شده است)، يا در صورت عدم اطمينان با يک دستمال کاغذي تا شده يا يک گيره کاغذ بازشده آزمايش کرد. بعد از اين مي‌توان يک معاينه رکتال نيز انجام داد. فقدان يا کاهش رفلکس بولبوکاورنو (که طي آن تحريک کليتوريس، آلت تناسلي يا حشفه [glans] باعث انقباض رفلکسي اسفنکتر مقعد مي‌شود) مي‌تواند بيانگر نشانگان دم اسب باشد؛ چرا که رفلکس مذکور با واسطه ريشه‌هاي ساکرال برقرار مي‌شود.
ارزيابي موارد مشکوک به نشانگان دم اسب چگونه انجام مي‌شود؟
راهکارهايي كه به‌تازگي درباره درمان بيماران با کمردرد و نشانه‌هاي عصبي منتشر شده‌اند توصيه مي‌کند که موارد مشکوک به نشانگان دم اسب، فورا براي جراحي ارجاع شوند. تشخيص باليني نشانگان دم اسب، حتي توسط جراحان مغز مقيم بيمارستان نيز ميزان مثبت کاذب 43 دارد و لذا تصويربرداري دقيق براي تاييد، از اهميت زيادي برخوردار است. در بريتانيا، تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI)، روش تصويربرداري انتخابي به شمار مي‌رود. اين روش، استخوان‌ها را به وضوح سي‌تي‌اسکن مشخص نمي‌سازد؛ ولي در نشان دادن بافت‌هاي نرم نظير ديسک بين‌مهره‌اي، ليگامان فلاووم، ساک دورا و ريشه‌هاي عصبي بهتر عمل مي‌کند. در شرايط کمبود منابع و در صورتي که سي‌تي‌اسکن يا MRI، هيچ يک در دسترس نباشد، ميلوگرافي مي‌تواند در نشان دادن وجود فشردگي ناحيه دم اسب و موضع احتمالي آن مفيد واقع شود. شکل‌هاي 2 و 3 نمونه‌هايي از نشانگان دم اسب را در اسکن‌هاي MRI نشان مي‌دهند.
شکل 2. چپ: اسکن MRI که فشردگي ناحيه دم اسب را به دليل فتق ديسک خلفي
بزرگ در L4/L5 نشان مي دهد )پيکان(؛ راست: اسکن MRI که فتق يک ديسک بزرگ
در L5/S1 را نشان مي دهد )پيکان( که به خلف برجسته شده و ناحيه دم اسب را تحت
فشار قرار داده است.
شکل 3. بالا: نماي MRI مقطع آگزيال در سطح L5/S1 بيمار مبتلا به نشانگان دم اسب
که فتق يک ديسک نامنظم بزرگ را نشان مي دهد )پيکان( که قسمت عمده کانال مهره اي
را اشغال کرده است. پايين: برعکس، نماي مقطع عرضي MRI در L5/S1 در يک بيمار
بدون نشانگان دم اسب که کانال مهره اي بدون انسداد را نشان مي دهد )پيکان ها از بالا به
پايين: جسم مهره S1 ؛ کانال مهره اي حاوي دم اسب بدون فشرگي؛ مهره .)
نشانگان دم اسب چگونه درمان مي‌شود؟
هنگامي که بيمار ويژگي‌هاي باليني نشانگان دم اسب را دارد و اسکن MRI يک علت بالقوه برگشت‌پذيرِ فشردگي در ناحيه دم اسب را نشان مي‌دهد، اتفاق نظر فعلي، برداشتن فشار با کمک جراحي را توصيه مي‌کند. اين مقاله به مرور درمان‌هاي تمام شرايطي که باعث نشانگان دم اسب مي‌شوند نمي‌پردازد و برخي علل نظير تومورها، به وضوح نيازمند ارزيابي مفصل ماهيت و وسعت پاتولوژي احتمالي هستند. با اين حال، اغلب موارد نشانگان دم اسب، بر اثر فتق ديسک کمري ايجاد مي‌شوند که درمان جراحي لازم براي آن، رفع فشار در سطح فتق (غالبا به صورت ديسککتومي) است. اين عمل جراحي نيازمند تکنيک ويژه‌اي است و دقت زيادي بايد صرف شود تا از آسيب بيشتر به ريشه‌هاي عصبي يا پارگي دورا كه به شدت تحت فشار است، خودداري شود.
آيا جراحي فوري براي نشانگان دم اسب لازم است؟
فوريت جراحي براي اين اختلال مورد اختلاف‌نظر است. هنگامي که فشار بر ناحيه دم اسب باعث فقدان کنترل اسفنكتري شده، منطقي است چنين استنباط شود که درمان مطلوب، رفع فشار به کمک جراحي در اسرع وقت خواهد بود. ملاحظات اخلاقي اجازه نمي‌دهد اين فرضيه با مطالعات تصادفي‌شده مورد آزمون قرار گيرد و اثبات آن با بازنگري مقالات مربوط به مطالعات گذشته‌نگر و همگروهي (سطح 3 شواهد) به دو دليل بسيار دشوار است. نخست، تعيين دقيق زمان شروع علايم دشوار است. لذا تعيين تاخير زماني بين شروع علايم و جراحي دشوار خواهد بود. دوم، هرگونه بحث در اين زمينه به دليل تعداد زياد مقالات منتشرشده (عمدتا گذشته‌نگر) به شكل مجموعه موارد (case series) كه حاوي مخلوطي از بيماران مبتلا به هر دو نوع نشانگان دم اسب ناکامل و نشانگان دم اسب همراه با احتباس بوده‌اند، مبهم خواهد بود.
کادر2. نکات مهم براي افراد غيرمتخصص
در مورد بروز علايم جديدِ تغييرات حسي ناحيه پيرامون مقعد يا علايم مثانه‌اي در بيماران دچار افزايش درد کمر يا درد سياتيک هوشيار باشيد.
آگاه باشيد که نشانگان دم اسب مي‌تواند به شکل موذيانه‌اي خود را آشکار سازد؛ به طوري که در بيماران با سابقه پادرد يا کمردرد طولاني تدريجا باعث بروز علايم مثانه‌اي شود.
در مورد بيماران مشکوک در حوزه تخصص خود، مناسب‌ترين مسير براي ارجاع يا بررسي بيشتر را پيدا کنيد.
اطمينان حاصل کنيد مستندات باليني، شفافيت کافي دارند و به خوبي ثبت شده‌اند.
مولفان دو مقاله مروري اخير چنين ادعا کرده‌اند که تنها نشانگان دم اسب ناکامل نياز به جراحي فوري دارد تا جلوي تخريب عملکرد مثانه گرفته شود. آنها چنين نتيجه‌گيري کرده‌اند که در بيماران دچار نشانگان دم اسب همراه با احتباس ادرار، پيامد باليني در هر حال نامطلوب است و ارتباطي با زمان جراحي ندارد. بنابراين، چنين بيماراني به جاي آن که در همان نيمه شب و در حالي که شرايط در حد کمتر از مطلوب است تحت يک عمل جراحي بالقوه دشوار قرار گيرند، مي‌توانند تا انجام يک عمل جراحي اختياري در صبح روز بعد صبر کنند. در دو مقاله مجموعه موارد كه اخيرا در بريتانيا منتشر شده‌اند آشکار شده که پيامد، مستقل از زمان عمل جراحي است. در بزرگ‌ترين مجموعه‌هاي آينده‌نگر، بي‌اختياري بيمار در هنگام مراجعه، خصوصيتي همراه با پيش‌آگهي ضعيف بوده است.
يک مقاله مروري که به شکل وسيعي به آن استناد مي‌شود پيشنهاد کرده است كه مداخله طي کمتر از 48 ساعت از شروع علايم، در مقايسه با مداخله تاخيري بعد از اين مدت، پيامد بهتري به دنبال خواهد داشت. اين داده‌ها به شکل گزينشي مورد تحليل مجدد قرار گرفته و چنين بيان شده است که پيامد هر دو نوع نشانگان دم اسب (همراه با احتباس ادرار يا ناکامل)، با مداخله طي 24 ساعت، در مقايسه با مداخله پس از اين زمان بهتر خواهد بود. در يک تحليل ديگر برروي مجموعه‌هاي گذشته‌نگر انتخابي، مولفان متوجه شده‌اند که از 47 بيماري که طي 24 ساعت تحت جراحي قرار گرفتند، 41 نفر (87) عملکرد طبيعي مثانه خود را بازيافتند در حالي که از 46 بيماري که بعد از 24 ساعت تحت جراحي قرار گرفته بودند، تنها 2 نفر (43) عملکرد طبيعي مثانه خود را مجددا بدست آوردند.
اين فرابررسي(متاآناليز) اخير، از اين ديدگاه حمايت مي‌کند که جراحي زودهنگام با نتايج بهتري در نشانگان دم اسب ناکامل همراه است اما در مورد نشانگان دم اسب همراه با احتباس ادرار، اطمينان کمتري وجود دارد. ما به انجام يک مطالعه چندمرکزي برروي پيامدها (همراه با معيارهاي ورود باليني واضح و جداسازي آشکار موارد ناکامل از موارد همراه با احتباس ادرار) اصرار داريم.
جدول1. اجزاي حرکتي، حسي و رفلکسي ريشه‌هاي ساکرال و لومبار
سطح عصب
عصب‌دهي حرکتي
عصب‌دهي حسي
رفلکس‌ها
L2
فلکسورهاي لگن، اداکتورهاي ران
بالاي ران
ـ
L3
چهارسر، اکستانسورهاي زانو
قسمت قدامي ـ خارجي ران
ـ
L4
اکستانسورهاي زانو، دورسي‌فلکسورهاي پا
قسمت قدامي ـ داخلي ساق
زانو، کشکک
L5
دورسي‌فلکسورهاي پا و انگشت شست (اکستانسور بلند شست)
قسمت خارج ساق، پشت پا
-
S1,S2
پلانتار فلکسورهاي پا و انگشت شست
قسمت خارج پا، کف پا
قوزک پا
S2, S3, S4, S5
اسفنکترها
ناحيه زيني و پيرامون مقعدي
بولبوکاورنو
مسايل پزشکي قانوني نشانگان دم اسب چه هستند؟
نشانگان دم اسب پايدار، اثر مخربي بر زندگي فردي و اجتماعي بيمار دارد و درمان نادرست آن يکي از شايع‌ترين علل براي طرح دعاوي قضايي در جراحي ستون مهره‌ها است. اغلب اين بيماران جوان يا ميانسال هستند و قبل از ابتلا به نشانگان دم اسب مشغول به کار بوده‌اند؛ بنابراين دعاوي طرح‌شده، عظيم و قابل‌توجه هستند. وجود علايم باقي‌مانده بدين معني خواهد بود که بسياري از اين بيماران ديگر قادر به کار نيستند و علايم ادراري ـ تناسلي و روده‌اي خواهند داشت. از سال 1997 تا 2006 مرجع مربوط به دعاوي قضايي NHS، با 107 پرونده در انگليس سروکار داشته که در همه آنها مراقبت‌هاي درون بيمارستاني دچار نقص بوده است. با تعميم داده‌هاي قبلي، هر سال در انگليس در حدود 100 مورد تازه از نشانگان دم اسب را انتظار داريم که نشان مي‌دهد حداقل 10 از اين موارد، درگير مسايل قضايي مي‌شوند. مرجع دعاوي قضايي NHS گزارش کرده که بين سال‌هاي 2006-1997در 35 از پرونده‌هاي قضايي، شکايت اصلي عليه بخش اورژانس و در 52، پرونده‌ها عليه گروه درماني بيمار در بيمارستان بوده است. در باقي پرونده‌ها، شکايات اصلي عليه ديگر حوزه‌هاي باليني از جمله بخش سرپايي بوده است. پزشک مسوول در پرونده‌هاي قضايي، در 52 موارد در بخش ارتوپدي، در 27 موارد در بخش اورژانس و در 8 موارد در بخش جراحي اعصاب بوده است؛ در باقي موارد پزشک مسؤول بين تخصص‌هاي مختلف متغير بوده است.
کادر3. سؤالاتي براي تحقيق بيشتر
براي تعيين اينکه کدام زيرگروه از نشانگان دم اسب، احتمالا از جراحي اورژانس سود مي‌برند و کدام زيرگروه نياز به چنان درمان اورژانسي ندارند، مطالعات مربوط به پيامد چندمرکزي مورد نياز است.
چنين مطالعاتي احتمالا شاخص‌هاي پيش‌آگهي نظير طول و شدت فشردگي ناحيه دم اسب را فراهم خواهند ساخت.
براي تعيين سوالات مناسب و گويش مناسب براي پرسش در مورد چگونگي احساس فرد در مناطق خاص بدن (مانند ناحيه تناسلي)، تحقيقات کيفي مورد نياز خواهد بود.
مك‌دي و همكاران، تعداد 22 گزارش مربوط به سهل‌انگاري پزشکي در موارد نشانگان دم اسب را طي 5 سال گذشته آماده کرده‌اند. ميانگين تاخير تا تشخيص 67 ساعت و تا درمان 14/6 روز بوده است. اين ميزان تاخير در 32 موارد مربوط به جراحان ارتوپد، در 18 موارد مربوط به پزشکان عمومي و در 14 موارد مربوط به ديگران بوده است؛ ولي در 34 موارد هيچ فرد خاصي براي پاسخگويي مشخص نشده است. حدود 14 از بيماران طي 24 ساعت و 32 طي 48 ساعت تحت درمان قرار گرفته بودند. همه اين بيماران علايم ادراري ـ تناسلي و روده‌اي متوسط يا شديد داشتند. اغلب اين بيماران کمردرد مداوم نيز داشتند که احتمالا بدون ارتباط با زمان جراحي وجود داشته است. پزشکاني که مسوول درمان بيماران دچار اختلالات ستون مهره‌ها هستند بايد نسبت به نشانگان دم اسب و عوارض بالقوه آن آگاهي داشته باشند.
کادر4. ديدگاه يک بيمار
اوايل چندان نگران نبودم. فقط عطسه کرده بودم. حتي چيز سنگيني هم بلند نکرده بودم. کمردرد ناگهاني ناتوان‌کننده، به طرز ناخوشايندي برايم آشنا بود و معمولا خودبه‌خود بهتر مي‌شد. متوجه هيچ چيز غيرمعمولي نشدم تا آن زمان که در هر دو پايم احساس سوزن‌سوزن‌شدن پيدا کردم. سپس، هنگامي که با تقلا خود را به دستشويي رساندم به ياد مي‌آوردم هنگامي که خود را با دستمال پاک مي‌کردم احساس عجيبي داشتم؛ نه کاملا کرخت ولي کم‌حس. انكار من در پذيرش کرختي، پزشک‌ام را گمراه کرد. او از من سوال کرد آيا وقتي من را لمس مي‌کند متوجه مي‌شوم ولي نپرسيد آيا احساس لمس در من طبيعي است يا خير. پزشک ترتيب ارجاع فوري به صورت سرپايي براي سه روز بعد را داد. من با کمال حماقت فقط منتظر شدم و فقدان حس پيشرونده، فاسيکولاسيون عضلاني، بي‌اختياري تدريجي و شروع درد سوزشي عميق پيرامون ناحيه پرينه را گزارش نکردم. در حالي که قادر نبودم ترتيب انتقال خود با آمبولانس را بدهم، يکي از دوستانم من را در حالي که در عقب ماشين شخصي‌اش دراز کشيده بودم به بيمارستان رساند. طي 90 دقيقه بعد از ورود، اسکن MRI انجام دادم و در اتاق عمل تحت جراحي ديسکكکتومي L5/L4 قرار گرفتم. دو روز بعد، هنگامي که توانستم بدون کمک بايستم و درون يک بطري ادرار کنم، اضطراب بعد از عمل جاي خود را به خوشحالي داد.
منبع:
Lavy C, et al. Cauda Equina Syndrome. BMJ April 11, 2009; 338: 881-4.
نشانگان دم اسب
درک نشانگان دم اسب (CES)، نه تنها براي جراحان مغز و جراحان ارتوپد، که براي کارکنان بخش اورژانس و ديگر متخصصاني که اين بيماران به آنها مراجعه مي‌کنند نيز ضروري است. شناسايي اين نشانگان توسط همه گروه‌هاي پزشکان اغلب با تاخير انجام مي‌شود، چرا که خود را با مشکلات جنسي، روده‌اي و مثانه که مشکلات شايعي هستند و علل متنوعي دارند نشان مي‌دهد. ممکن است بيماران اين علايم را به دليل خجالت كشيدن يا شروع تدريجي آنها ذکر نکنند...
نشانگان دم اسب، حوزه‌اي از علوم باليني پزشكي است که احتمال طرح دعاوي قضايي براي آن بالاست. اگرچه علايم مذکور، به‌خودي‌خود ارزش اخباري اندکي براي اين نشانگان دارند، ثبت ماهيت و سير زماني علايم جنسي، روده‌اي و مثانه‌اي (همراه با هر گونه يافته‌هاي باليني مرتبط)، خصوصا اگر جديد باشند و به ويژه در بيماراني که سابقه‌اي از کمردرد و پادرد همراه با آن دارند و همچنين ارجاع به موقع براي بررسي صحيح و درمان تخصصي، اهميت بسياري دارد.
هدف از اين مقاله مروري، تاکيد بر نشانگان دم اسب به عنوان يک تشخيص احتمالي، بازنگري شواهد حاکي از نياز به يک رويکرد جراحي اورژانس و ارتقاي آگاهي درباره مقوله‌هاي پزشکي قانوني درباره اين نشانگان است.
نشانگان دم اسب چيست و چقدر شايع است؟
نشانگان دم اسب ناشي از اختلال کارکرد چندين ريشه عصبي لومبار و ساکرال در کانال مهره‌هاي کمري است. اين اختلال کارکرد ريشه‌اي مي‌تواند ترکيبي از جلوه‌هاي باليني ايجاد کند؛ ولي اصطلاح نشانگان دم اسب تنها زماني به کار مي‌رود که اين نماي باليني شامل اختلال عملکرد جنسي، روده‌اي، مثانه‌اي و بي‌حسي اطراف مقعدي يا «ناحيه زيني‌شکل» باشد (کادر 1).
در يک مرور گذشته‌نگر در اسلووني آشکار شد که بروز سالانه نشانگان دم اسب ناشي از فتق ديسک بين‌مهره‌اي، حدود 8/1 در هر ميليون نفر است. با استفاده از داده‌هاي مربوط به بروز سالانه فتق علامت‌دار ديسک در ايالات متحده (1500 مورد در هر ميليون نفر)، مولف مقاله تخمين زده است که هر سال احتمال دارد 12/0 از ديسک‌هاي دچار فتق، باعث بروز نشانگان دم اسب شوند. ما احتمال مي‌دهيم اين برآورد، کمتر از حد واقعي باشد و لذا در حال انجام بازنگري در بريتانيا هستيم. ولي چنانچه اين ارقام حتي به طور تقريبي هم صحيح باشند، مي‌توان نتيجه گرفت احتمال اين که پزشکان عمومي بريتانيا طي دوره طبابت خود حتي يک مورد واقعي از اين نشانگان را که بر اثر فتق ديسك بين مهره‌اي ايجاد شده باشد ببينند، بسيار اندک است.
نشانگان دم اسب چگونه بروز مي‌کند و چه علايمي حاکي از آن هستند؟
شرح حال دال بر فقدان حس اطراف مقعد و اختلال اسفنکتر (با يا بدون احتباس ادراري) مي‌تواند وجود نشانگان دم اسب را مطرح کند (شکل 1 آناتومي ستون مهره‌هاي ساکرال و کمري تحتاني را به تصوير کشيده است که دم اسب را نيز نشان مي‌دهد). سه الگوي کلاسيک از بروز اين نشانگان توصيف شده است. اين اختلال مي‌تواند به 3 شكل زير تظاهر يابد: به طور حاد و به عنوان اولين علامت فتق ديسک کمري (نوع 1)؛ به عنوان نقطه پاياني بر يک سابقه طولاني از کمردرد مزمن با يا بدون درگيري سياتيک (نوع 2)؛ يا به طور تدريجي و موذيانه و به شکلي مزمن‌تر با پيشرفت آهسته به سمت بي‌حسي و علايم ادراري (نوع 3).
کادر1. تشخيص باليني نشانگان دم اسب
اختلال عملکرد جنسي، روده‌اي يا مثانه‌اي
تغييرات حسي در ناحيه زيني يا پيرامون مقعد
ديگر علايم احتمالي
کمردرد (با يا بدون دردهاي از نوع سياتيک)
تغييرات حسي يا کرختي در اندام تحتاني
ضعف اندام تحتاني
کاهش يا فقدان رفلکس‌ها در اندام تحتاني
علايم يک‌طرفه يا دوطرفه
امروزه اغلب پزشکان نشانگان دم اسب را به 2 دسته باليني طبقه‌بندي مي‌کنند: نشانگان دم اسب با احتباس ادراري که در آن احتباس ادراري اثبات شده وجود دارد؛ و نشانگان دم اسب ناکامل که در آن کاهش احساسي دفع ادراري، فقدان ميل به ادرار کردن يا افت شديد جريان ادرار ديده مي‌شود ولي احتباس يا سرريزشدگي (overflow) اثبات شده وجود ندارد. غالبا هر چه تظاهرات تدريجي‌تر باشند، علايم بهتر تحمل مي‌شوند و بيمار با احتمال کمتري متوجه آن مي‌شود. بيماراني که از قبل مشکلات بي‌اختياري و مثانه‌اي ناشي از بيماري‌هاي ديگر را دارند نيز ممکن است دير مراجعه کنند.
شکل 1. آناتومي ستون مهره هاي کمري تحتاني و ساکرال که دم اسب را نشان مي دهد.
چه چيز باعث نشانگان دم اسب مي‌شود؟
شايع‌ترين علت نشانگان دم اسب، براساس تجربه ما و علل ذكرشده در مقالات، فشار ناشي از فتق ديسک کمري مرکزي بزرگ در سطح L5/L4 و S1/L5 است. پارک و همکاران اين‌طور مطرح کردند که ناحيه‌اي از کاهش عروق خوني در بخش پروگزيمال دم اسب وجود دارد؛ تغييرات فشار خون ناشي از فشار روي ريشه عصب مي‌تواند در اين قسمت از دم اسب بيش از جاهاي ديگر اهميت داشته باشد و تغييرات سريع ناشي از آن باعث سازگاري کمتر در مقايسه با موارد داراي شروع آهسته‌تر خواهد شد. اگر بيماران تنگي مادرزادي کانال نخاعي داشته باشند يا دچار تنگي اکتسابي کانال نخاعي ناشي از ترکيب تغييرات دژنراتيو ديسک و مفاصل خلفي سگمنتال و متعاقبا ضخيم‌شدگي ليگامان فلاووم و تنگ‌شدگي مقطع عرضي کانال موجود شوند، احتمال دارد در معرض بروز نشانگان دم اسب قرار گيرند.
عوامل متعدد ديگري با شيوع کمتر براي نشانگان دم اسب ذکر شده است؛ به عنوان مثال آسيب مهره‌ها به صورت با شکستگي يا نيمه‌دررفتگي. نئوپلاسم‌هاي مهره‌ها با منشا اوليه يا متاستاتيک مي‌توانند باعث اعمال فشار، معمولا همراه با درد واضح و غالبا به عنوان قسمتي از يک وضعيت مزمن شوند. علل عفوني همراه با تشکيل آبسه يا درگيري استخوان، چه درون کانال نخاعي و چه با فشار روي آن مي‌توانند باعث نشانگان دم اسب شوند. ستون مهره شايع‌ترين موضع اسکلتي براي سل است و فلج پات (Pott) به خوبي در متون علمي شناخته شده است. طيف وسيعي از علل ياتروژن نظير دستكاري، بي‌حسي نخاعي، عوارض بعد از عمل همچون هماتوم يا ژل‌فوم‌هاي تزريقي براي حمايت از دورا نيز مطرح شده‌اند. ديگر ضايعات فضاگير نظير تومورهاي مشتق از عصب، شوانوم‌ها، اپانديموم‌ها، کيست‌هاي رويه(Facet) مفصلي، کيست‌هاي پيرامون عصبي تارلوف(1)، وريدهاي واريسي و کيست هيداتيد نيز شناسايي شده‌اند.
در هنگام معاينه چه ويژگي‌هايي حاکي از نشانگان دم اسب هستند؟
هنگامي که شک به نشانگان دم اسب وجود داشته باشد، لازم است معاينه عصبي پاها که شامل حس اطراف مقعد و بررسي تونوس مقعد است، انجام شود. (جدول 1). ساده‌ترين راه انجام اين معاينه در وضعيت خوابيده به پهلو است: حس اطراف مقعد را مي‌توان از خارج به داخل و به طرف اسفنکتر با ضربات ملايم انگشت (که با دستکش پوشيده شده است)، يا در صورت عدم اطمينان با يک دستمال کاغذي تا شده يا يک گيره کاغذ بازشده آزمايش کرد. بعد از اين مي‌توان يک معاينه رکتال نيز انجام داد. فقدان يا کاهش رفلکس بولبوکاورنو (که طي آن تحريک کليتوريس، آلت تناسلي يا حشفه [glans] باعث انقباض رفلکسي اسفنکتر مقعد مي‌شود) مي‌تواند بيانگر نشانگان دم اسب باشد؛ چرا که رفلکس مذکور با واسطه ريشه‌هاي ساکرال برقرار مي‌شود.
ارزيابي موارد مشکوک به نشانگان دم اسب چگونه انجام مي‌شود؟
راهکارهايي كه به‌تازگي درباره درمان بيماران با کمردرد و نشانه‌هاي عصبي منتشر شده‌اند توصيه مي‌کند که موارد مشکوک به نشانگان دم اسب، فورا براي جراحي ارجاع شوند. تشخيص باليني نشانگان دم اسب، حتي توسط جراحان مغز مقيم بيمارستان نيز ميزان مثبت کاذب 43 دارد و لذا تصويربرداري دقيق براي تاييد، از اهميت زيادي برخوردار است. در بريتانيا، تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI)، روش تصويربرداري انتخابي به شمار مي‌رود. اين روش، استخوان‌ها را به وضوح سي‌تي‌اسکن مشخص نمي‌سازد؛ ولي در نشان دادن بافت‌هاي نرم نظير ديسک بين‌مهره‌اي، ليگامان فلاووم، ساک دورا و ريشه‌هاي عصبي بهتر عمل مي‌کند. در شرايط کمبود منابع و در صورتي که سي‌تي‌اسکن يا MRI، هيچ يک در دسترس نباشد، ميلوگرافي مي‌تواند در نشان دادن وجود فشردگي ناحيه دم اسب و موضع احتمالي آن مفيد واقع شود. شکل‌هاي 2 و 3 نمونه‌هايي از نشانگان دم اسب را در اسکن‌هاي MRI نشان مي‌دهند.
شکل 2. چپ: اسکن MRI که فشردگي ناحيه دم اسب را به دليل فتق ديسک خلفي
بزرگ در L4/L5 نشان مي دهد )پيکان(؛ راست: اسکن MRI که فتق يک ديسک بزرگ
در L5/S1 را نشان مي دهد )پيکان( که به خلف برجسته شده و ناحيه دم اسب را تحت
فشار قرار داده است.
شکل 3. بالا: نماي MRI مقطع آگزيال در سطح L5/S1 بيمار مبتلا به نشانگان دم اسب
که فتق يک ديسک نامنظم بزرگ را نشان مي دهد )پيکان( که قسمت عمده کانال مهره اي
را اشغال کرده است. پايين: برعکس، نماي مقطع عرضي MRI در L5/S1 در يک بيمار
بدون نشانگان دم اسب که کانال مهره اي بدون انسداد را نشان مي دهد )پيکان ها از بالا به
پايين: جسم مهره S1 ؛ کانال مهره اي حاوي دم اسب بدون فشرگي؛ مهره .)
نشانگان دم اسب چگونه درمان مي‌شود؟
هنگامي که بيمار ويژگي‌هاي باليني نشانگان دم اسب را دارد و اسکن MRI يک علت بالقوه برگشت‌پذيرِ فشردگي در ناحيه دم اسب را نشان مي‌دهد، اتفاق نظر فعلي، برداشتن فشار با کمک جراحي را توصيه مي‌کند. اين مقاله به مرور درمان‌هاي تمام شرايطي که باعث نشانگان دم اسب مي‌شوند نمي‌پردازد و برخي علل نظير تومورها، به وضوح نيازمند ارزيابي مفصل ماهيت و وسعت پاتولوژي احتمالي هستند. با اين حال، اغلب موارد نشانگان دم اسب، بر اثر فتق ديسک کمري ايجاد مي‌شوند که درمان جراحي لازم براي آن، رفع فشار در سطح فتق (غالبا به صورت ديسککتومي) است. اين عمل جراحي نيازمند تکنيک ويژه‌اي است و دقت زيادي بايد صرف شود تا از آسيب بيشتر به ريشه‌هاي عصبي يا پارگي دورا كه به شدت تحت فشار است، خودداري شود.
آيا جراحي فوري براي نشانگان دم اسب لازم است؟
فوريت جراحي براي اين اختلال مورد اختلاف‌نظر است. هنگامي که فشار بر ناحيه دم اسب باعث فقدان کنترل اسفنكتري شده، منطقي است چنين استنباط شود که درمان مطلوب، رفع فشار به کمک جراحي در اسرع وقت خواهد بود. ملاحظات اخلاقي اجازه نمي‌دهد اين فرضيه با مطالعات تصادفي‌شده مورد آزمون قرار گيرد و اثبات آن با بازنگري مقالات مربوط به مطالعات گذشته‌نگر و همگروهي (سطح 3 شواهد) به دو دليل بسيار دشوار است. نخست، تعيين دقيق زمان شروع علايم دشوار است. لذا تعيين تاخير زماني بين شروع علايم و جراحي دشوار خواهد بود. دوم، هرگونه بحث در اين زمينه به دليل تعداد زياد مقالات منتشرشده (عمدتا گذشته‌نگر) به شكل مجموعه موارد (case series) كه حاوي مخلوطي از بيماران مبتلا به هر دو نوع نشانگان دم اسب ناکامل و نشانگان دم اسب همراه با احتباس بوده‌اند، مبهم خواهد بود.
کادر2. نکات مهم براي افراد غيرمتخصص
در مورد بروز علايم جديدِ تغييرات حسي ناحيه پيرامون مقعد يا علايم مثانه‌اي در بيماران دچار افزايش درد کمر يا درد سياتيک هوشيار باشيد.
آگاه باشيد که نشانگان دم اسب مي‌تواند به شکل موذيانه‌اي خود را آشکار سازد؛ به طوري که در بيماران با سابقه پادرد يا کمردرد طولاني تدريجا باعث بروز علايم مثانه‌اي شود.
در مورد بيماران مشکوک در حوزه تخصص خود، مناسب‌ترين مسير براي ارجاع يا بررسي بيشتر را پيدا کنيد.
اطمينان حاصل کنيد مستندات باليني، شفافيت کافي دارند و به خوبي ثبت شده‌اند.
مولفان دو مقاله مروري اخير چنين ادعا کرده‌اند که تنها نشانگان دم اسب ناکامل نياز به جراحي فوري دارد تا جلوي تخريب عملکرد مثانه گرفته شود. آنها چنين نتيجه‌گيري کرده‌اند که در بيماران دچار نشانگان دم اسب همراه با احتباس ادرار، پيامد باليني در هر حال نامطلوب است و ارتباطي با زمان جراحي ندارد. بنابراين، چنين بيماراني به جاي آن که در همان نيمه شب و در حالي که شرايط در حد کمتر از مطلوب است تحت يک عمل جراحي بالقوه دشوار قرار گيرند، مي‌توانند تا انجام يک عمل جراحي اختياري در صبح روز بعد صبر کنند. در دو مقاله مجموعه موارد كه اخيرا در بريتانيا منتشر شده‌اند آشکار شده که پيامد، مستقل از زمان عمل جراحي است. در بزرگ‌ترين مجموعه‌هاي آينده‌نگر، بي‌اختياري بيمار در هنگام مراجعه، خصوصيتي همراه با پيش‌آگهي ضعيف بوده است.
يک مقاله مروري که به شکل وسيعي به آن استناد مي‌شود پيشنهاد کرده است كه مداخله طي کمتر از 48 ساعت از شروع علايم، در مقايسه با مداخله تاخيري بعد از اين مدت، پيامد بهتري به دنبال خواهد داشت. اين داده‌ها به شکل گزينشي مورد تحليل مجدد قرار گرفته و چنين بيان شده است که پيامد هر دو نوع نشانگان دم اسب (همراه با احتباس ادرار يا ناکامل)، با مداخله طي 24 ساعت، در مقايسه با مداخله پس از اين زمان بهتر خواهد بود. در يک تحليل ديگر برروي مجموعه‌هاي گذشته‌نگر انتخابي، مولفان متوجه شده‌اند که از 47 بيماري که طي 24 ساعت تحت جراحي قرار گرفتند، 41 نفر (87) عملکرد طبيعي مثانه خود را بازيافتند در حالي که از 46 بيماري که بعد از 24 ساعت تحت جراحي قرار گرفته بودند، تنها 2 نفر (43) عملکرد طبيعي مثانه خود را مجددا بدست آوردند.
اين فرابررسي(متاآناليز) اخير، از اين ديدگاه حمايت مي‌کند که جراحي زودهنگام با نتايج بهتري در نشانگان دم اسب ناکامل همراه است اما در مورد نشانگان دم اسب همراه با احتباس ادرار، اطمينان کمتري وجود دارد. ما به انجام يک مطالعه چندمرکزي برروي پيامدها (همراه با معيارهاي ورود باليني واضح و جداسازي آشکار موارد ناکامل از موارد همراه با احتباس ادرار) اصرار داريم.
جدول1. اجزاي حرکتي، حسي و رفلکسي ريشه‌هاي ساکرال و لومبار
سطح عصب
عصب‌دهي حرکتي
عصب‌دهي حسي
رفلکس‌ها
L2
فلکسورهاي لگن، اداکتورهاي ران
بالاي ران
ـ
L3
چهارسر، اکستانسورهاي زانو
قسمت قدامي ـ خارجي ران
ـ
L4
اکستانسورهاي زانو، دورسي‌فلکسورهاي پا
قسمت قدامي ـ داخلي ساق
زانو، کشکک
L5
دورسي‌فلکسورهاي پا و انگشت شست (اکستانسور بلند شست)
قسمت خارج ساق، پشت پا
-
S1,S2
پلانتار فلکسورهاي پا و انگشت شست
قسمت خارج پا، کف پا
قوزک پا
S2, S3, S4, S5
اسفنکترها
ناحيه زيني و پيرامون مقعدي
بولبوکاورنو
مسايل پزشکي قانوني نشانگان دم اسب چه هستند؟
نشانگان دم اسب پايدار، اثر مخربي بر زندگي فردي و اجتماعي بيمار دارد و درمان نادرست آن يکي از شايع‌ترين علل براي طرح دعاوي قضايي در جراحي ستون مهره‌ها است. اغلب اين بيماران جوان يا ميانسال هستند و قبل از ابتلا به نشانگان دم اسب مشغول به کار بوده‌اند؛ بنابراين دعاوي طرح‌شده، عظيم و قابل‌توجه هستند. وجود علايم باقي‌مانده بدين معني خواهد بود که بسياري از اين بيماران ديگر قادر به کار نيستند و علايم ادراري ـ تناسلي و روده‌اي خواهند داشت. از سال 1997 تا 2006 مرجع مربوط به دعاوي قضايي NHS، با 107 پرونده در انگليس سروکار داشته که در همه آنها مراقبت‌هاي درون بيمارستاني دچار نقص بوده است. با تعميم داده‌هاي قبلي، هر سال در انگليس در حدود 100 مورد تازه از نشانگان دم اسب را انتظار داريم که نشان مي‌دهد حداقل 10 از اين موارد، درگير مسايل قضايي مي‌شوند. مرجع دعاوي قضايي NHS گزارش کرده که بين سال‌هاي 2006-1997در 35 از پرونده‌هاي قضايي، شکايت اصلي عليه بخش اورژانس و در 52، پرونده‌ها عليه گروه درماني بيمار در بيمارستان بوده است. در باقي پرونده‌ها، شکايات اصلي عليه ديگر حوزه‌هاي باليني از جمله بخش سرپايي بوده است. پزشک مسوول در پرونده‌هاي قضايي، در 52 موارد در بخش ارتوپدي، در 27 موارد در بخش اورژانس و در 8 موارد در بخش جراحي اعصاب بوده است؛ در باقي موارد پزشک مسؤول بين تخصص‌هاي مختلف متغير بوده است.
کادر3. سؤالاتي براي تحقيق بيشتر
براي تعيين اينکه کدام زيرگروه از نشانگان دم اسب، احتمالا از جراحي اورژانس سود مي‌برند و کدام زيرگروه نياز به چنان درمان اورژانسي ندارند، مطالعات مربوط به پيامد چندمرکزي مورد نياز است.
چنين مطالعاتي احتمالا شاخص‌هاي پيش‌آگهي نظير طول و شدت فشردگي ناحيه دم اسب را فراهم خواهند ساخت.
براي تعيين سوالات مناسب و گويش مناسب براي پرسش در مورد چگونگي احساس فرد در مناطق خاص بدن (مانند ناحيه تناسلي)، تحقيقات کيفي مورد نياز خواهد بود.
مك‌دي و همكاران، تعداد 22 گزارش مربوط به سهل‌انگاري پزشکي در موارد نشانگان دم اسب را طي 5 سال گذشته آماده کرده‌اند. ميانگين تاخير تا تشخيص 67 ساعت و تا درمان 14/6 روز بوده است. اين ميزان تاخير در 32 موارد مربوط به جراحان ارتوپد، در 18 موارد مربوط به پزشکان عمومي و در 14 موارد مربوط به ديگران بوده است؛ ولي در 34 موارد هيچ فرد خاصي براي پاسخگويي مشخص نشده است. حدود 14 از بيماران طي 24 ساعت و 32 طي 48 ساعت تحت درمان قرار گرفته بودند. همه اين بيماران علايم ادراري ـ تناسلي و روده‌اي متوسط يا شديد داشتند. اغلب اين بيماران کمردرد مداوم نيز داشتند که احتمالا بدون ارتباط با زمان جراحي وجود داشته است. پزشکاني که مسوول درمان بيماران دچار اختلالات ستون مهره‌ها هستند بايد نسبت به نشانگان دم اسب و عوارض بالقوه آن آگاهي داشته باشند.
کادر4. ديدگاه يک بيمار
اوايل چندان نگران نبودم. فقط عطسه کرده بودم. حتي چيز سنگيني هم بلند نکرده بودم. کمردرد ناگهاني ناتوان‌کننده، به طرز ناخوشايندي برايم آشنا بود و معمولا خودبه‌خود بهتر مي‌شد. متوجه هيچ چيز غيرمعمولي نشدم تا آن زمان که در هر دو پايم احساس سوزن‌سوزن‌شدن پيدا کردم. سپس، هنگامي که با تقلا خود را به دستشويي رساندم به ياد مي‌آوردم هنگامي که خود را با دستمال پاک مي‌کردم احساس عجيبي داشتم؛ نه کاملا کرخت ولي کم‌حس. انكار من در پذيرش کرختي، پزشک‌ام را گمراه کرد. او از من سوال کرد آيا وقتي من را لمس مي‌کند متوجه مي‌شوم ولي نپرسيد آيا احساس لمس در من طبيعي است يا خير. پزشک ترتيب ارجاع فوري به صورت سرپايي براي سه روز بعد را داد. من با کمال حماقت فقط منتظر شدم و فقدان حس پيشرونده، فاسيکولاسيون عضلاني، بي‌اختياري تدريجي و شروع درد سوزشي عميق پيرامون ناحيه پرينه را گزارش نکردم. در حالي که قادر نبودم ترتيب انتقال خود با آمبولانس را بدهم، يکي از دوستانم من را در حالي که در عقب ماشين شخصي‌اش دراز کشيده بودم به بيمارستان رساند. طي 90 دقيقه بعد از ورود، اسکن MRI انجام دادم و در اتاق عمل تحت جراحي ديسکكکتومي L5/L4 قرار گرفتم. دو روز بعد، هنگامي که توانستم بدون کمک بايستم و درون يک بطري ادرار کنم، اضطراب بعد از عمل جاي خود را به خوشحالي داد.
منبع:
Lavy C, et al. Cauda Equina Syndrome. BMJ April 11, 2009; 338: 881-4.
